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sábado, 11 de septiembre de 2010

VARICOCELE E INFERTILIDAD MASCULINA


INTRODUCCIÓN

Históricamente "Celso" fue la primera persona que describía esta patología y llamó la atención sobre la disminución del volumen del testículo con varicocele. En 1880 el cirujano inglés Barfield estableció por primera vez la posible relación entre el varicocele y la infertilidad masculina; A. Tulloch en 1952 le corresponde el primer reporte de embarazo en un paciente operado de varicocele.

Aunque existe controversia, la gran mayoría de los investigadores aceptan la existencia de una relación directa entre el varicocele e infertilidad masculina. Se conoce que existe una mayor incidencia de varicocele en los varones infértiles y que existe una mayor frecuencia de alteraciones del espermograma en esta población. La controversia se genera al existir una población de varones fértiles con varicocele y al existir una porcentaje de pacientes que luego de operados no mejoran su espermograma ni embarazan.

El Varicocele está presente en un 15% de la población y aproximadamente el 40% de los hombres que presentan infertilidad, tienen algún grado de varicocele. Se han demostrado efectos adversos en la espermatogénesis cuando esta patología se presenta, alterando la producción de espermatozoides al parecer por mecanismos como cambios en la temperatura y aparición del re flujo venoso, sin exactitud en el conocimiento de mecanismos fisiopatológicos. La corrección quirúrgica del varicocele podría ofrecer mejorías en pacientes infértiles asociados a esta patología.

VARICOCELE



¿QUÉ ES?

El varicocele consiste en la dilatación de las venas que drenan la sangre de los testículos.

En medicina, el término varicocele se refiere a la dilatación de las venas del cordón espermático que drenan los testículos, las cuales se vuelven tortuosas y alargadas. Los vasos sanguíneos que nutren al testículo se originan en el abdomen y descienden por el canal inguinal, formando parte del cordón espermático, hasta llegar a la gónada. El flujo de sangre venoso está controlado por una serie de válvulas que impiden el reflujo sanguíneo. Unas válvulas defectuosas o la compresión de las venas por estructuras adyacentes, pueden causar la dilatación de estas venas y originar un varicocele.

El varicocele implica un riesgo para la fertilidad, suele ser progresivo en el tiempo, con deterioro paulatino de la espermatogénesis y atrofia testicular a medio-largo plazo.

INCIDENCIA

Los estudios reportan un  15% al 20% de incidencia de varicocele en la población mundial masculina. La incidencia en la población de varones con infertilidad primaria ronda el 40%. En los varones con infertilidad secundaria llega al 85%. El 95% de los varicoceles son del lado izquierdo y se ha reportado que esta enfermedad es más frecuente entre los 15 y 25 años. Entre un 10% y un 15% son bilaterales. El varicocele derecho es raro. La gran mayoría de los varicoceles son asintomáticos, sin embargo es frecuente que, tras el diagnóstico del varicocele el paciente explique discretas molestias inguinales previas.

La mayor incidencia del varicocele se presenta en la adolescencia. La gran mayoría de estudios sobre el varicocele y las alteraciones de fertilidad se han realizado en poblaciones adultas. Pocos estudios prospectivos en la adolescencia o adultos jóvenes se encuentran en la literatura.

PREVALENCIA

El varicocele tiene una prevalencia de 4% a 23% en la población masculina en general, y de 29% o más en atletas, lo que representa la enfermedad más frecuente en los hombres infértiles. Se ha detectado en 35% (rango 19-41%) de los hombres con infertilidad primaria y en el 80% de los hombres con infertilidad secundaria (rango 69-94%). Son pocos los estudios epidemiológicos que relacionan la participación en deportes con las enfermedades andrológicas (por ejemplo varicocele).

Estudios recientes indican que la prevalencia del varicocele aumenta con la edad a razón de un 10% por cada década de la vida, así a los ochenta años el varicocele estará presente en el 75 % de los hombres.


SÍNTOMAS

En la mayoría de los casos el varicocele no cursa con síntomas evidentes. Un niño puede crecer sin percatarse él ni sus padres de un varicocele. No es sino hasta que se le hace un examen físico de rigor, como el requerido por ciertas empresas laborales y en la inscripción militar obligatoria que muchos adolescentes y adultos jóvenes descubren la enfermedad.

Los síntomas tienden a ocurrir al final de un día inusualmente caluroso, al final del coito, o después de un tiempo prolongado de estar en posición vertical. Los síntomas de un varicocele pueden incluir:

·         Dolor o sensación de arrastre en el escroto.
·         Puntadas, sensación de cosquilleo.
·         Sensación de pesadez en el testículo.
·         Infertilidad o semen transparente.
·         Atrofia o contracción testicular.
      Presencia de una vena dilatada que se detecta directamente o con la palpación.

Se han descrito varios mecanismos fisiopatológicos que explicarían las alteraciones de la fertilidad como son:
  • La teoría de los metabolítos tóxicos adrenales que por pasaje retrogrado afectaría a la espermatogénesis.
  • La elevación de la temperatura escrotal.
  • Factores hormonales donde el varicocele puede generar un defecto en la espermatogénesis y en la producción androgénica.
  • Gases anormales, especialmente las concentraciones de O2 y CO2.
  • Factores epididimarios que afectan la movilidad y morfología del espermatozoide.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

Se diagnostica entre los 15 y 25 años de edad, siendo raro encontrarlo después de los 40 años. La mayoría de los casos son extratesticulares, aunque en un 2% se presenta intratesticular. Las venas que más se afectan son las del lado izquierdo, aunque puede darse también en el derecho e incluso en ambos lados.

El diagnóstico del varicocele se hace mediante la exploración física del escroto en la consulta a temperatura superior a los 22 grados Celsius. Se exploran los anejos testiculares en tendido supino y en bipedestación requiriendo del paciente la maniobra de Valsalva para descartar el proceso subclínico. La ecografía, la venografía, el doppler y la termografía objetivarán el aricocele. En este estudio se ha practicado la exploración física en todos los casos y el eco-doppler.

Múltiples estudios han demostrado la elevación de temperatura intraescrotal asociada al varicocele hasta los 34.37 +/- 0,87 grados C. Dicha elevación térmica es bilateral, independientemente de que el varicocele sea unilateral y vuelve a la normalidad tras la varicocelectomía 33.07 +/- 1 grado C.

En el seminograma del varón con varicocele se hallan anomalías en un 50% a 70% de los casos en la morfología espermática, concentración y movilidad. Las alteraciones espermáticas mejoran en un 60% a 70% de los casos tras la varicocelectomía y el porcentaje de embarazos tras la cirugía ronda el 50%.

TRATAMIENTO

Existe en la actualidad dos clases de tratamiento para el varicocele: La embolización percutánea y la cirugía. La cirugía puede realizarse por diferentes técnicas como son: La retroperitoneal (Palomo), inguinal (Ivanissevich), y subinguinal (Bernardi), o por técnica laparoscópica. La embolización se realiza a través percutánea de los vasos refluyentes de la vena espermática interna. Estudios comparativos entre embolización y cirugía, no han permitido demostrar superioridad de un método sobre otro. Las complicaciones con la varicocelectomía son infrecuentes y usualmente leves. Entre ellas están: Infección, hidrocele, persistencia o recurrencia del varicocele, y muy rara, la atrofia testicular. La incisión inguinal puede causar alteración de la sensibilidad escrotal y dolor prolongado.

DIAGNÓSTICO DE VARICOCELE EN EL 2004-2006 EN LA CIUDAD DE BARRANQUILLA

Nuestro propósito en este estudio fue describir los cambios en los parámetros seminales que ocurre en una población de jóvenes que se les ha diagnosticado varicocele y dos años después no se han operado. 
El objetivo del siguiente estudio en 9 pacientes se realizó para determinar los cambios en el espermograma a través del tiempo en una población de jóvenes con varicocele.

MATERIAL Y MÉTODOS


Se presentan los resultados de 9 pacientes. Todos ellos tienen realizado un espermograma en 2004 y otro en 2006. Los espermogramas fueron procesados de acuerdo a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.
Análisis estadístico: Se aplicó la prueba estadística para la diferencia de medias entre dos calificaciones en pare (t-Student).

RESULTADOS

En 2004, ningún paciente oligozoospérmico, un 44.4% eran stenozoospérmicos y un 33.3 teratozoospérmicos. 


En 2006 hay un 22.2% de normozoospérmicos, 55% de oligozospérmicos, 77 de stenozoospérmico y un 88% de teratozoospérmico


Estos resultados sugieren un deterioro de los parámetros seminales a través del tiempo, en esta población afectada por varicocele. 

En el 2004 se realizó un estudio en varones jóvenes a quienes se les realizó una historia clínica para descartar factores asociados a la infertilidad al igual que un Doppler testicular y el espermograma. Dos años después durante el seguimiento de la población, encontramos 9 pacientes con diagnóstico de varicocele y que por diferentes razones no se habían realizado la corrección quirúrgica del mismo. Se les solicitó un nuevo espermograma con los mismos días de abstinencia sexual que tenían examen. Fueron procesados de acuerdo a las normas de la OMS. Se les descartó la presencia de otras patologías reproductivas.  


RESULTADOS

La edad promedio en el 2004 fue de 19.4 años y en el 2006 21.3 años. La tabla No. I presenta el recuento total de cada paciente en ambos períodos de tiempo.

TABLA I

Recuento total de espematozoides en pacientes
con varicocele (entre el 2004 y el 2006)


En el espermamograma inicial no había pacientes oligozoospérmico pero dos años después 5 pacientes muestran recuentos totales inferiores a 40 millones. Los 9 pacientes presentan una disminución en el recuento total de espermatozoides.

La tabla No. 2 confirma que el deterioro sobre la espermatogénesis es estadísticamente significativo.La movilidad es afectada igualmente, mostrando una disminución estadísticamente significativa en el porcentaje de movilidad grado a (rápida) que presenta una disminución de 30.66% a 12.44%. Igualmente se observa un aumento en el porcentaje de movilidad grado b (lentos), sugiriendo las cifras una alteración importante en la movilidad de los espermatozoides en esta población (tabla II).

TABLA II

Porcentaje del grado de movilidad, según la O.M.S.,
en una población con varicocele.X



La movilidad es afectada igualmente, mostrando una disminución estadísticamente significativa en el porcentaje de movilidad grado a (rápida) que presenta una disminución de 30.66% a 12.44%. Igualmente se observa un aumento en el porcentaje de movilidad grado b (lentos), sugiriendo las cifras una alteración importante en la movilidad de los espermatozoides en esta población (tabla II).

En la relación a la morfología del espermatozoide se observa un descenso de las formas normales que pasan de un 29.9% al 19.5%. No existe variación en relación al volumen y pH del semen. (tabla III).
TABLA III

Cambios en el espermograma de pacientes 
con varicocele.


En la tabla No. IV se observa como los tres parámetros de análisis del semen más importante muestran un aumento en las alteraciones al comparar los resultados de los años, es decir hay un deterioro en la calidad del semen.

TABLA IV

Porcentajes en pacientes con diversas patologías
(Oligo, Astenio y Teratozoospermia)





Porcentajes en pacientes con diversas patologías
(Oligo, Astenio y Teratozoospermia)

Los resultados de los 9 pacientes surgieron que el varicocele deteriora la espematogénesis con el transcurso del tiempo. Si bien el número de pacientes es poco para sacar conclusiones, estos resultados sugieren que las alteraciones del recuento, movilidad y morfología son más evidentes con el seguimiento de la población. En nuestra sociedad es frecuente el desplazamiento de la paternidad a edades mayores, es decir los varones proyectan tener hijos a edades superiores a los 25 años. Se acepta la adolescencia como la edad de inicio del varicocele. Si el varón inicia tempranamente la búsqueda de la paternidad es posible que el deterioro de la espermatogénesis no sea biológicamente significativo ni evidenciable con el análisis de un único espermograma. Pero si el paciente posterga la paternidad es probable, según los resultados que presente alteraciones en el espermograma que sean biológicamente importantes. Nuestros pacientes son solteros y desconocemos si son fértiles pero sus espermogramas evidencian alteraciones en los parámetros que generalmente se asocian a infertilidad en el adulto.








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